• Razão Social:
    Nome Fantasia:
    Data de Fundação:
    Site:
    Setor: 1º[público] 2º[privado] 3º[social] Academia
    CNPJ:
    Endereço:  
    Cidade: UF: País: CEP:
    Tel./Fax: E-mail:
    A organização já recebeu algum prêmio?
    Não Sim. Qual(is)?
    A organização participa de alguma rede?
    Não Sim. Qual(is)?
    Representante: Cargo:
    E-mail: Tel.: - Cel.: -
    A organização possui Título de Utilidade Pública? caso sim, assinale:
    Municipal Estadual Federal
    A organização está inscrita no Conselho Municipal de Assistência Social?
    Sim Não
    A organização possui o Certificado de Entidade Beneficente de Assistência Social (Cebas)?
    Sim Não
     
    PROJETO
    Nome:
     
    Assinale para quais Objetivos do Milênio o projeto contribui:
    O Projeto não contribui diretamente para nenhum objetivo 5º: Melhorar a saúde materna
    1º: Erradicar a extrema pobreza e a fome 6º: Combater o HIV/aids, a malária e outras doenças
    2º: Atingir o ensino básico universal 7º: Garantir a sustentabilidade ambiental
    3º: Igualdade entre os sexos e a autonomia das mulheres 8º: Estabelecer parcerias para o desenvolvimento
    4º: Reduzir a mortalidade infantil  
     
    Indique o perfil do público-alvo de sua organização:
    Faixa etária:   Sexo: Zona de moradia:
    Até 1 ano Entre 16 e 29 anos Feminino Urbana
    Entre 2 e 6 anos Entre 30 e 60 anos Masculino Rural
    Entre 7 e 15 anos Acima de 60 anos    
      Quantidade de pessoas atendidas
    Público específico:
     
    Faça uma breve descrição do projeto
     

    Assinale a principal área temática do projeto, de acordo com o Sistema de Classificação das Organizações do Terceiro Setor proposto pela ONU:
    (Fonte: Mapa do 3º Setor — www.mapa.org.br)
    Cultura e recreação  Desenvolvimento e Moradia
      Cultura e Artes     Desenvolvimento Social, Econômico e Comunitário
      Esportes     Moradia
      Outras em Recreação e Clubes Sociais     Emprego, Treinamento e Geração de Renda
    Educação e pesquisa   Serviços Legais, Defesa de Direitos Civis e Organizações Políticas
      Educação Infantil, Fundamental e Média     Defesa dos Direitos Humanos, Civis e Organizações Cívicas
      Educação Superior     Serviços Legais
      Outras Ações em Educação     Organizações Políticas
      Pesquisa    
    Saúde   Intermediárias Filantrópicas e de Promoção do Voluntariado
      Hospitais e Clínicas de Reabilitação     Fundações Financiadoras
      Casas de Saúde     Organizações Intermediárias e de Promoção do Voluntariado
      Saúde Mental e Intervenção em Crises   Atividades internacionais
      Ações Específicas em Saúde     Atividades Internacionais
          Religião
    Assistência e Promoção Social     Associações e Congregações Religiosas
      Promoção Social   Organizações Profissionais, de Classes e Sindicatos
      Emergência e Amparo     Organizações Empresariais e Patronais
      Auxílio à Renda e Sustento     Associações Profissionais
    Meio Ambiente     Organizações Sindicais
      Meio Ambiente   Outras áreas de atuação — Especifique:
      Proteção à Vida Animal     Outros Subgrupos de Atuação
     
    Mencione as organizações parceiras (nome e função no projeto)
     
    Como esse projeto contribui para a promoção da saúde e da qualidade de vida?
     
    Cite sua recomendação para a melhoria da saúde pública global
     
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    Local, data:
    Nome completo do responsável:
    RG:
     
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